Po pierwszym semestrze niespodziewanie przestała chodzić do szkoły. Myślała o pracy, ale kolejne próby podjęcia zatrudnienia kończyły się podobnie – bez wyraźnego powodu rezygnowała z każdego kolejnego zajęcia.
Z początkiem kolejnego roku w zachowaniu Anety zaczęły zachodzić niepokojące przemiany. Zamknięta w swoim pokoju, szczelnie zaciągała zasłony w oknach. Słuchała głośno muzyki – często na okrągło tej samej płyty. Prawie nie wychodziła z domu. Ciągnęło się to całymi dniami. Skonsternowani rodzice nie mogli pojąć, co się dzieje z córką.
W rocznicę rzucenia szkoły znalazła się w szpitalu psychiatrycznym. Przyznała, że od kilku miesięcy słyszy w głowie śmiechy, szepty. Odczuwała silne lęki, często płakała. Miała wrażenie, że ludzie na ulicy przyglądają jej się szyderczo, że wszystko o niej wiedzą. Pojawiły się myśli samobójcze. Diagnoza: schizofrenia paranoidalna….cdn.
W pułapce własnego umysłu
Schizofrenia jest ciężką chorobą psychiczną, najbardziej rozpowszechnionym zaburzeniem psychicznym. Dotyka przeważnie ludzi młodych – jest jedną z najczęstszych przyczyn niepełnosprawności w grupie wiekowej od 15 do 44 lat. Jako choroba przewlekła nierzadko prowadzi do hospitalizacji. Zgodnie z teorią biochemiczną, objawy choroby są spowodowane zaburzeniami przekaźnictwa nerwowego w mózgu.
Początek zachorowania najczęściej przypada na przełom drugiej i trzeciej dekady życia. Schizofrenia zwykle nieco wcześniej ujawnia się u mężczyzn niż u kobiet, także jej przebieg u panów bywa cięższy.
Objawy schizofrenii są różnorodne, występują w zmiennych kombinacjach i z różnym nasileniem. Niektóre objawy są bardziej specyficzne, ale wiele z nich może wystąpić także w wielu innych zaburzeniach psychicznych.
Dla schizofrenii charakterystyczne jest występowanie dwóch głównych grup objawów:
- objawy pozytywne (psychotyczne, wytwórcze) – to zaburzenia postrzegania (omamy) i myślenia (urojenia). Oznaczają zjawiska psychiczne nie występujące zwykle u osób zdrowych. Urojenia mogą mieć różną treść – prześladowcze („wszyscy chcą mnie zniszczyć”), religijne („Bóg do mnie przemawia”), wielkościowe („wiem, jak uratować świat od zagłady”). Mogą być zaskakująco dziwaczne („myszy wyjadają mi brzuch”) albo („w książce telefonicznej zapisany jest klucz do panowania nad światem”). Omamy odnoszą się do nieprawidłowych spostrzeżeń zmysłowych, jak na przykład „słyszenia głosów” – rzadko są to jednak halucynacje. Objawami psychotycznymi są także zaburzenia myślenia: rozkojarzenie czy paralogiczny sposób wnioskowania.
- objawy negatywne – wiążą się z ograniczeniem zakresu i różnorodności czynności psychicznych, czyli utratą normalnych zdolności do przeżywania i wyrażania emocji, oznaczają wycofanie, apatię, pasywność, abnegację, brak inicjatywy, motywacji i koncentracji, rezygnację z kontaktów towarzyskich a nawet rodzinnych. Chorym na niczym nie zależy, stają się zupełnie bezwolni. Objawy negatywne często odpowiadają za trwałe wyłączenie chorego z życia zawodowego i społecznego.
Wymienia się także objawy afektywne, które najczęściej oznaczają lęk i zaburzenia nastroju. Warto pamiętać, że wszystkie wymienione objawy wiążą się z wielkim cierpieniem chorego oraz jego najbliższych.
Diagnozę w schizofrenii stawia się na podstawie rozmowy z pacjentem i obserwacji jego zachowania. Bardzo istotne są także informacje od rodziny i osób trzecich. Szczegółowe kryteria zostały opisane w klasyfikacjach międzynarodowych: obowiązującej w Polsce ICD-10 oraz amerykańskiej DSM-IV. Nie ma testów ani badań laboratoryjnych pozwalających na pewne stwierdzenie schizofrenii.
Choroba zazwyczaj przybiera formę zaostrzeń, przebiega „rzutami”, przy czym faza „negatywna” (apatia, bierność) pojawia się po ustąpieniu objawów psychotycznych. Schizofrenia może też przejść w niekorzystną formę przewlekłą gdzie objawy obecne są prawie stale. Skrajnie niekorzystny przebieg choroby dotyczy około 20% pacjentów.
Chorzy na schizofrenię są w większym stopniu narażeni na choroby somatyczne, między innymi serca, układu oddechowego, cukrzycę, wielorakie infekcje. Wiele przemawia za tym, że przyczyną takiego stanu rzeczy jest ograniczona dostępność chorych do podstawowej opieki medycznej.
Tragicznym wymiarem choroby są częste próby samobójcze. Połowa chorych przynajmniej raz próbuje pozbawić się życia. Co najmniej 1 na 20 chorych na schizofrenię zginie śmiercią samobójczą.
Pan Leszek, lat 67. Na rencie od 1975 roku.
Miał zaledwie 25 lat. Budował wtedy swój pierwszy dom. Zaczął skarżyć się na kłopoty z koncentracją. Pewnego wieczoru wyrwał ze ścian wszystkie przewody. Twierdził, że są w nich ukryte ładunki, które mają zakodowany niszczycielski sygnał. W środku nocy wywiózł żonę z malutkim dzieckiem do lasu. Uważał, że tylko tam będą bezpieczni. Od ich ślubu mijały wówczas 3 lata.
Został przyjęty do szpitala psychiatrycznego. Długo nie uznawał rozpoznania schizofrenii, nie chciał przyjmować leków. Zamęczał lekarzy, zgłaszając uciążliwe objawy uboczne leczenia – sztywność mięśni, drżenie rąk, nadmierne uspokojenie, senność. Przez kolejne lata pan Leszek co najmniej trzy razy w roku trafiał do szpitala. Początkowo chorował bardzo burzliwie, ale po kilku tygodniach leczenia następowały poprawy – ustępowały urojenia, halucynacje, pobudzenie. Z biegiem lat choroba łagodniała, ostre rzuty zdarzały się coraz rzadziej…cdn.
Choroba niczym piętno
Sama nazwa „schizofrenia” jest uważana za niefortunną i stygmatyzującą. Dawniej, w Japonii, choroba ta była definiowana jako przewlekły proces o niekorzystnym rokowaniu nieuchronnie prowadzący do zniszczenia osobowości. Raz postawiona diagnoza była równoznaczna z napiętnowaniem chorobą na całe życie. W 2002 roku Japońskie Towarzystwo Psychiatrii i Neurologii zmieniło nazwę choroby na „zaburzenie integracji”. Nawiązywała ona do współczesnego modelu „podatności i stresu” i podkreślała, że objawy choroby polegające na zburzeniu „integracji ja” mogą mieć charakter przejściowy i przemijający. Wprowadzenie nowego terminu przyczyniło się do wzrostu zrozumienia i akceptacji dla choroby w społeczeństwie, stwarzając lepszy klimat dla skutecznej terapii.
W Polsce często kreowany jest obraz osoby chorej na schizofrenię jako niebezpiecznej dla otoczenia. Psychopaci, nagminnie myleni ze schizofrenikami, pobudzają wyobraźnię masowej widowni. Pozytywnym wyjątkiem jest głośny film pt. „Piękny umysł” poświęcony sylwetce matematyka i noblisty, Johna Nasha, który cierpiał na schizofrenię. Obraz ten sugestywnie przywołuje stan, w jakim może znajdować się chora osoba, ale jednocześnie głosi przesłanie, że chorzy potrafią być wybitnymi specjalistami w swoich dziedzinach.
Dzięki postępowi współczesnej medycyny coraz częściej potrafimy uwalniać cierpiących z pułapki własnego umysłu. Choć choroba uważana jest za przewlekłą i nieuleczalną, to wykluczenie społeczne chorych może być odwracalne.
Pan Leszek, lat 67. Abnegacja.
c.d.: Po 10 latach zmagań ze schizofrenią pan Leszek przeszedł na rentę, dorabiając jako „złota rączka”. Chociaż terapia zapobiegała, jak to określała żona, „kompletnemu szaleństwu”, rodzina nie mogła liczyć na męża i ojca. Obojętny na domowe problemy i radości, nie uczestniczył w wychowywaniu syna. Był nieobecny duchem, nie przejawiał żadnych zainteresowań. Żona skarżyła się, że „męża nie można nawet porządnie rozzłościć”. Wystąpiła o rozwód.
Po rozpadzie rodziny zamieszkał z matką. Właściwie powoli wycofywał się z kolejnych aktywności. Nie szukał dodatkowej pracy. Rzadko wychodził z domu. Kiedy w mieszkaniu obok urządzono melinę, pan Leszek był jedynym lokatorem, który nie próbował pozbyć się uciążliwych sąsiadów.
Od śmierci matki w zeszłym roku, pan Leszek przychodzi do psychiatry coraz bardziej wychudzony i zaniedbany. Pracownik Ośrodka Pomocy Społecznej zanotował, że jego mieszkanie jest potwornie zapuszczone i cuchnące.
Wydaje się, że zaaprobował konieczność stałego leczenia. Od 15 lat nie był hospitalizowany. Systematycznie zgłasza się na wizyty w Poradni Zdrowia Psychicznego. Leki przyjmuje sumiennie, przestał skarżyć się na objawy uboczne, choć niepożądane efekty neuroleptyków są widoczne gołym okiem – drepcze drobnymi krokami, jego usta stale wykonują cmokające ruchy. Nie pamięta, jak ma na nazwisko jego lekarz. Zgadza się na wszystko, także na konieczność rezygnacji z mieszkania po matce oraz przeprowadzki poza Warszawę. Jedyne, o co uparcie pyta, to czy wystarczy mu pieniędzy na papierosy.
Podatność i stres
Podatność na zachorowanie na schizofrenię jest uwarunkowana wieloma różnorodnymi czynnikami. Żaden z nich, pojedynczo, nie ma decydującego znaczenia. Potwierdza się jednak, że dużą rolę odgrywają czynniki genetyczne. Ostatnio zidentyfikowano geny, które mogą zwiększać podatność na zachorowanie. Krewni osób ze schizofrenią są statystycznie kilka do kilkunastu razy bardziej narażeni na zachorowania. Jednakże nawet w przypadku bliźniąt monozygotycznych, przy stwierdzeniu choroby u jednego z nich, ryzyko wystąpienia u drugiego nie osiąga 50 proc. Same geny nie przesądzają więc o chorobie.
Uważa się, że wpływ mogą mieć powstające na nowo mutacje materiału genetycznego. Jednym z argumentów przemawiających za tą hipotezą ma być zwiększone ryzyko zachorowania obserwowane u dzieci „starych” ojców, powyżej 50 roku życia.
Wśród innych czynników kształtujących podatność wymienia się infekcje, toksyny, niedożywienie, niedobór witaminy D – wpływające na rozwój płodu w okresie ciąży, zwłaszcza w II trymestrze. Wskazuje się także na komplikacje okołoporodowe jako jeden z ew. czynników choroby w późniejszym wieku.
Ryzyko zachorowania zwiększa używanie substancji psychoaktywnych (np. amfetaminy, marihuany), szczególne przed 16. rokiem życia oraz wśród osób, które mają krewnych chorych na zaburzenia psychotyczne. Istnieją również prace sugerujące rolę wczesnodziecięcej traumy, w tym nadużyć seksualnych.
Chorobę mogą wyzwolić silne przeżycia, jak śmierć bliskich, rozwód albo utrata pracy. Może też się pojawić w wyniku pozornie niegroźnego zdarzenia, np. urazu głowy. Ostatnio odżyło zainteresowanie zjawiskiem częstszego występowania schizofrenii wśród emigrantów. Wpisuje się to w teorię stresu, jako głównego czynnika ryzyka chorób psychicznych.
Choroba królewska
Pierwsze wzmianki o objawach schizofrenii znajdują się już w piśmiennictwie starożytnym, między innymi w Biblii. O ile depresja czy padaczka już w starożytności zostały wyodrębnione jako choroby, schizofrenia najdłużej utrzymała znamię opętania przez moce tajemne. Los chorych był więc często tragiczny.
Pierwsze próby klasyfikacyjne zostały podjęte dopiero w drugiej połowie XIX wieku. W 1860 r. francuski psychiatra Benedict Morel dokonał podziału form choroby na paranoidalną, katatoniczną, hebefreniczną i prostą.
W 1896 r. niemiecki lekarz Emil Kraepelin połączył znane zespoły chorobowe (urojenia, katatonia, hebefrenia, otępienie proste) w jedną diagnozę, którą nazwał dementia praecox. Uważał on otępienie za ostateczną fazę choroby. W 1911 roku Eugen Bleuler stworzył pojęcie schizofrenii od greckiego schizis – rozszczepiam i fraenia – umysł, wola. Za objawy schizofrenii Bleuler uznał autyzm oraz rozszczepienie osobowości. W odróżnieniu od Kraepelina nie uważał, aby musiała się ona kończyć otępieniem. Nie był też pewny czy ma do czynienia z jedną czy też z grupą chorób. W tym czasie, z uwagi na bogactwo przeżyć chorego, schizofrenię określano mianem "choroby królewskiej". W okresie międzywojennym zaawansowana terapia obejmowała między innymi leczenie elektrowstrząsami, litem, insuliną, rtęcią i preparatami bizmutu.
[źródło: wikipedia.pl]
Wyjście z labiryntu
Leczenie farmakologiczne odgrywa kluczową rolę w leczeniu epizodów psychotycznych (objawów pozytywnych i negatywnych schizofrenii) i zapobieganiu ich nawrotom. Działanie neuroleptyków polega – mówiąc w skrócie – na normalizacji działania neuroprzekaźników w mózgu.
Najnowsze metody badania tego organu, jak pozytronowa emisyjna tomografia (PET) potwierdzają rolę zaburzeń neurotransmisji w powstawaniu objawów schizofrenii. Za kluczowe uważa funkcjonowanie układu dopaminowego: jego nadaktywność w mózgu odpowiada za występowanie objawów pozytywnych (urojeń i omamów) zaś objawy negatywne (apatia i wycofanie) związane są z niskim stężeniem dopaminy. Leki przeciwpsychotyczne, neuroleptyki, są często skuteczne w zwalczaniu objawów pozytywnych. Ponadto w licznych badaniach potwierdzono, że zapobiegają one nawrotom choroby. Dlatego po pierwszym epizodzie psychozy zaleca się co najmniej roczny czas leczenia, po kolejnym zwykle kilka lat, zaś u chorych którzy przebyli wiele epizodów choroby, lub stale utrzymują się u nich objawy zaleca się praktycznie leczenie bezterminowe.
Niestety skuteczność leków przeciwpsychotycznych wobec objawów negatywnych jest niższa, aniżeli wobec pozytywnych. Chorzy z zaleczoną psychozą często stają się apatyczni i bezwolni. Poprawa skuteczności w tym wymiarze jest zdaniem wielu ekspertów kluczowym wyzwaniem stojącym przed współczesną psychofarmakologią schizofrenii.
Obecnie uważa się, że stosując adekwatne leczenie, można dopomóc w osiągnięciu kompletnego wyzdrowienia u jednej na cztery osoby po pierwszym epizodzie wystąpienia objawów schizofrenii. Inne wskaźniki mówią, że w skali globalnej można zmniejszyć o około 13% brzemię związane z chorobą. Przyjmuje się, że poprawiając efektywność wykorzystania dostępnych obecnie środków i metod można by podnieść ten wskaźnik do 22%.
Leki przeciwpsychotyczne są niezbędne do wyleczenia chorych na schizofrenię, jednak niosą ryzyko działań niepożądanych. Drżenie rąk, maskowaty wyraz twarzy, przyrost masy ciała, cukrzyca, jaskra, mlekotok u kobiet, zaburzenia seksualne, podwyższony poziom cholesterolu i trójglicerydów mogą być ceną, jaką pacjenci zapłacą za uwolnienie od psychoz. Nie oznacza ono bynajmniej zakończenia terapii psychiatrycznej – objawy negatywne nadal wyłączają ich z normalnego życia. Wydobycie chorego ze stanu apatii i abnegacji jest więc często kluczem do przywrócenia go rodzinie i społeczeństwu. Najnowsze metody farmakoterapii atypowymi neuroleptykami II generacji dają taką szansę, a także pomagają kontrolować efekty uboczne. Co równie istotne, nowe leki zapobiegają hospitalizacjom w zakładach psychiatrycznych, które są najbardziej kosztowne dla szukającego oszczędności budżetu służby zdrowia.
Jednym z atypowych leków neuroleptycznych II generacji, szczególnie skutecznym w leczeniu objawów negatywnych jest amisulpryd, który nie był dotąd w Polsce refundowany. Jego wyjątkowość polega na dwojakiej skuteczności. Dzięki wysokiej biodostępności substancja zachowuje się „inteligentnie”:, gdy stężenie dopaminy jest wysokie, (co rodzi objawy pozytywne), jej wydzielanie jest blokowane. Gdy stężenie jest niskie, (co daje objawy negatywne), wyrzut dopaminy jest pobudzany. Takie działanie jest uważane za szczególnie korzystne w długofalowym leczeniu chorych na schizofrenię.
Zaoszczędzić cierpień…i wydatków
Schizofrenia generuje bardzo wysokie koszty leczenia zarówno dla społeczeństwa, jak i ubezpieczyciela zdrowotnego. Wpływają na to następujące czynniki:
- wysoka zapadalność
- początek choroby u młodych osób
- przewlekły charakter choroby
- trwałe zmniejszenie produktywności i uniemożliwienie samodzielnego życia
- konieczność długotrwałego leczenia szpitalnego
- konieczność stałej opieki ambulatoryjnej
- występowanie chorób towarzyszących
- brak możliwości wyleczenia i występowanie licznych działań niepożądanych
- stosunkowo długi czas życia chorego
Leczenie schizofrenii pochłania ogromne zasoby zarówno dla społeczeństwa, jak i płatnika publicznego. W Wielkiej Brytanii całkowite koszty leczenia tej choroby oszacowano w 2004 r..na 6.7 mld funtów, natomiast bezpośrednie koszty leczenia i koszty opieki zdrowotnej ponoszone przez płatnika publicznego wyniosły 2 mld funtów [1].W Stanach Zjednoczonych całkowite wydatki związane ze schizofrenią w 2002 r. wyniosły $62,7 mld, a bezpośrednie koszty medyczne oszacowano na $22,7 mld [2].
Wyniki badań kosztów w różnych krajach wskazują jednoznacznie, że: największy wpływ na bezpośrednie koszty leczenia schizofrenii mają hospitalizacje. Koszty samych tylkohospitalizacji, wizyt lekarskich i opieki długoterminowej w USA w 2002 r. wyniosły $17,8 mld. W Europie koszty hospitalizacji mogą sięgać obecnie miliardów euro. Badania kosztów wykazały, że w zależności od kraju hospitalizacje pochłaniały 60 – 90% wydatków bezpośrednich [3].
Biorąc pod uwagę fakt, że około ¼ chorych w Polsce jest hospitalizowanych, dla płatnika koszty leczenia schizofrenii sięgają miliardów złotych. Wydatki na leki, w skali ogromu wydatków ponoszonych na leczenie schizofrenii, stanowią w rzeczywistości tylko niewielką ich część. W różnych krajach koszty leków wynoszą tylko 1-9% bezpośrednich kosztów leczenia [3].
Bardzo duże w skali społecznej są natomiast koszty pośrednie, ponoszone przez społeczeństwo, związane z utratą pracy, absencją chorobową, spadkiem wydajności, przechodzeniem na rentę, brakiem możliwości uzyskania wykształcenia – w szczególności przez młodych pacjentów. Wśród chorych na schizofrenię tylko 10 – 20%. ma pracę [4].
W Wielkiej Brytanii koszty związane z utratą produktywności stanowiły w 2004 r. aż 50% kosztów całkowitych ponoszonych na jej leczenie.
Aneta, lat 23. „Wszystko jest w porządku”.
c.d.: Pacjentka ze stwierdzoną schizofrenią otrzymała typowe leczenie lekami starszej generacji. Stopniowo wyciszyła się, ustąpiły ostre objawy choroby. Zaczęła wychodzić na przepustki do domu.
Matka, początkowo zadowolona z poprawy samopoczucia córki, od dłuższego czasu skarży się, że Aneta jest całkowicie bezczynna. Rozmowy z nią są bardzo zdawkowe – nieustannie twierdzi, że „wszystko jest w porządku”. Informację, że zdechł pies, który był domownikiem przez 15 lat, skwitowała obojętnym „aha”.
W czasie weekendowych pobytów w domu, Aneta spełnia wyraźne prośby i polecenia rodziców, ale tylko wtedy, kiedy „stoją jej nad głową". Biernie godzi się na wszelkie propozycje, sama nie wykazuje żadnej inicjatywy, ale też nie protestuje.
Pytana o plany na przyszłość, wzrusza ramionami. Choć „najgorsze” minęło, rodzice coraz bardziej martwią się całkowitą bezczynnością córki, jej brakiem woli i inicjatywy.
Aneta uśmiecha się lekko, ze wzrokiem utkwionym gdzieś w przestrzeni. Trudno uwierzyć, że jeszcze niedawno była towarzyską, aktywną młodą kobietą, która tańczyła w zespole tańca ludowego i trenowała pływanie.
Czy powinniśmy leczyć pacjentów chorych na schizofrenię nowoczesnymi lekami? Czy nas na to stać?
Od 2001 roku refundowane są 2 nowoczesne atypowe leki przeciwpsychotyczne – risperidon i olanzapina. Gdyby Ministerstwo Zdrowia wprowadziło następne leki w tym quetiapinę i amisulpryd, terapia schizofrenii w Polsce spełniałaby nowoczesne standardy leczenia.
Pomimo iż, dzięki refundacji, tysiące pacjentów może być leczonych nowoczesnymi lekami, to jednak 2 refundowane leki przeciwpsychotyczne nie spełniają potrzeb wszystkich pacjentów. Skuteczność farmakoterapii schizofrenii jest cechą bardzo indywidualną, dlatego możliwość dysponowania lekami o różnym mechanizmie działania daje lekarzowi możliwość optymalnego dostosowania terapii, a skuteczne leczenie schizofrenii zmniejszyłoby jednocześnie liczbę hospitalizacji oraz ograniczyłoby koszty związane z utratą produktywności.
Około 5000 pacjentów chorych na schizofrenię w Polsce ma, pomimo stosowania dostępnych terapii, bardzo wyniszczające objawy negatywne. Niestety nie zawsze ci pacjenci są właściwie kontrolowani. Istnieje ogromna potrzeba wprowadzenia refundacji kolejnych leków przeciwpsychotycznych, które w szczególności odpowiadałyby tym pacjentom, a przede wszystkim amisulpridu, który dzięki selektywnym właściwościom działania umożliwia skuteczne leczenie objawów negatywnych schizofrenii.
„Gdyby NFZ refundował neuroleptyki atypowe, tzw. leki przeciwpsychotyczne drugiej generacji, dla tych chorych na schizofrenię, u których terapia potencjalnie przyniosłaby lepsze efekty niż leczenie klasycznymi neuroleptykami, znacznej części pacjentów nie trzeba byłoby wielokrotnie rehospitalizować. Nowsze farmaceutyki powodują bowiem mniej objawów ubocznych. Dzięki temu chorzy chętniej je przyjmują, rzadziej porzucają terapię, jak często ma to miejsce w przypadku leków pierwszej generacji, i stosunkowo szybko odzyskują zdolność do życia w społeczeństwie – uważa Prezes Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego prof. dr hab. Aleksander Araszkiewicz.
Literatura:
1.Mangalore R., Knapp M. “Cost of schizophrenia in England” J Ment Health Policy Econ. 2007 Mar; 10(1): 23-41. 3,
2.Wu EQ, Birnbaum HG, Shi L, Ball DE, Kessler RC, Moulis M, Aggarwal J., The economic burden of schizophrenia in the United States in 2002.; J Clin Psychiatry. 2005 Sep;66(9):1122-9.
3.Knapp M., Mangalore R., Simon J. “The global costs of schizophrenia” Schizophrenia Bulletin, 30(2):279-293, 2004.
4.Marwaha S., Johnson S, “Schizophrenia and employment – a review” Social psychiatry and psychiatric epidemiology, 2004 May;39(5):337-49.
