Celem spotkania, którego inicjatorem jest wybitny polski diabetolog, prof. Jacek Sieradzki, było stworzenie jednorodnego standardu postępowania terapeutycznego oraz zapisanie go w wytycznych poszczególnych towarzystw medycznych.
Jeszcze niedawno kobiety z cukrzycą miały niewielkie szanse na urodzenie zdrowego dziecka. Postęp nauki i techniki sprawił jednak, że obecnie nie ma przeszkód, aby cieszyły się macierzyństwem. Warunkiem powodzenia jest otrzymanie odpowiedniej, wielowymiarowej pomocy lekarskiej, która na każdym etapie – począwszy od planowania, przez odpowiednie prowadzenie ciąży, a skończywszy na szczęśliwym rozwiązaniu – pomoże kobiecie chorej na cukrzycę uniknąć komplikacji. Objęcie kompleksową opieką kobiet z cukrzycą typu 1 w ciąży jest kolejnym krokiem po tym, jak Polska uznana została za światowego lidera w dziedzinie nowoczesnego leczenia cukrzycy u dzieci.
W 2004 roku, dzięki zaangażowaniu finansowemu WOŚP i pod patronatem Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, uruchomiony został program wypożyczania pomp insulinowych kobietom z cukrzycą typu 1 planującym ciążę lub będącym w ciąży. Stworzony w ramach programu system współpracy diabetologa z położnikiem pokazał, że zespołowa opieka nad kobietami z cukrzycą planującymi i będącymi w ciąży przynosi wymierne korzyści w postaci zwiększenia efektywności, a tym samym zmniejszenia powikłań. Program pokazał również potrzebę rozszerzenia współpracy na tak ważne specjalności, jak anestezjologia i neonatologia. Zasady tej wielospecjalistycznej współpracy przy prowadzeniu ciężarnej z cukrzycą stanowiły przedmiot spotkania największych w Polsce autorytetów w swoich dziedzinach. Pomysłodawcą i koordynatorem debaty stał się prof. zw. dr hab.n.med. Jacek Sieradzki, Profesor Katedry i Kliniki Chorób Metabolicznych Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie.
Ciąża wysokiego ryzyka
Cukrzyca u kobiety planującej ciążę i ciężarnej wiąże się z podwyższonym ryzykiem ciążowym i okołoporodowym. Dla matki źle przygotowanej do ciąży i nieodpowiednio w czasie ciąży leczonej, rośnie ryzyko szybkiego postępu powikłań charakterystycznych dla cukrzycy, przede wszystkim dotyczących nerek (w skrajnych przypadkach matka wymagać może nawet zabiegów dializoterapii) i oczu (istotny wzrost ryzyka pogorszenia wzroku czy ślepoty). Powikłania te mogą mieć charakter nieodwracalny. Obecność przed ciążą pewnych, zaawansowanych powikłań cukrzycy, zwłaszcza dotyczących układu krążenia, jest przeciwwskazaniem do zajścia w ciążę z uwagi na ryzyko zgonu matki.
Dla dziecka źle prowadzona cukrzyca u matki oznaczać może większe ryzyko poronienia, wewnątrzmacicznej śmierci płodu, obecności wad wrodzonych (dotyczących układu nerwowego, krwionośnego, nerek), powikłań okołoporodowych (urazy, niski, grożący powikłaniami neurologicznymi poziom cukru), a także większego ryzyka rozwoju cukrzycy w przyszłości.
Współpraca diabetologa z położnikiem
Na szczęście większości tych problemów można zapobiegać. Już w okresie planowania ciąży kobieta z cukrzycą musi mieć zapewnioną specjalistyczną opiekę diabetologiczną. Trzeba dążyć do utrzymania poziomu cukrów odpowiadającym poziomom cukrów u osób zdrowych. W czasie przygotowania do ciąży można także dokonywać ewentualnych zmian w terapii, np. wdrożyć leczenie za pomocą osobistej pompy insulinowej. Później, w czasie ciąży, każda zmiana leczenia jest bardziej ryzykowna i mniej efektywna. Należy także podkreślić, że złe wyrównanie cukrzycy często w ogóle uniemożliwia zajście w ciążę, ponieważ wysokie cukry zaburzają wydzielanie hormonów płciowych.
Również w ciąży potrzebny jest stały monitoring glikemii. Dynamika zmian hormonalnych, jakie występują w ciąży i rozwój samej ciąży powodują skoki zapotrzebowania insuliny, z którymi trudno sobie poradzić. Aby uniknąć niekontrolowanych spadków lub wzrostów cukru pomiary poziomu glikemii powinny być wykonywane od kilku do kilkudziesięciu razy na dobę (również w nocy). Źle kontrolowana cukrzyca i niewystarczająca kontrola poziomu glukozy we krwi zwiększa bowiem kilkukrotnie ryzyko wystąpienia wad wrodzonych u dzieci.
Podczas planowania ciąży i samej ciąży kluczowego znaczenia nabiera współpraca między diabetologiem a położnikiem. Diabetolog odpowiada za optymalne wyrównanie cukrzycy, położnik zaś ściśle monitoruje ciążę jako ciążę wysokiego ryzyka, kontrolując m.in. parametry rozwoju płodu. Specyfika przebiegu ciąży u chorych na cukrzycę wymaga prowadzenia takich ciąż w ośrodkach o dużym doświadczeniu w tym zakresie, gwarantujących stałą łączność z diabetologiem.
Rola anestezjologa i neonatologa
Sam poród u chorej na cukrzycę to z kolei wyzwanie dla anestezjologa, zwłaszcza w przypadku konieczności przeprowadzenia cięcia cesarskiego. Utrzymanie prawidłowego poziomu cukru w trakcie porodu może mieć kluczowe znaczenie dla zapobiegania infekcyjnym powikłaniom poporodowym.
Opieka nad noworodkiem także musi być opieką wysokospecjalistyczną. Dziecku matki chorej na cukrzycę grożą zaburzenia poziomu elektrolitów, obniżenie poziomu cukru we krwi, podwyższenie poziomu bilirubiny, niedorozwój układu oddechowego. Optymalna opieka neonatologiczna jest szczególnie istotna w przypadku porodu przed terminem i obecności wad wrodzonych.
Debata
Złożoność problemów związanych z ciążą u chorej na cukrzycę wymaga więc wysiłku zespołowego, ścisłej współpracy specjalistów z czterech wymienionych dziedzin. Celem debaty była właśnie koordynacja leczenia wielodyscyplinarnego, a celem finalnym doprowadzenie do stanu, kiedy przebieg ciąży u chorej na cukrzycę będzie zbliżony do przebiegu ciąży u osoby zdrowej.
Do udziału w spotkaniu, które odbyło się w dniach 11-12 października 2008, zaproszeni zostali przedstawiciele wiodących ośrodków medycznych z całej Polski: diabetolodzy, ginekolodzy, położnicy, anestezjolodzy i neonatolodzy oraz przedstawicielki środowisk pielęgniarek i położnych.
Podczas debaty liderzy w zakresie opieki diabetologicznej nad ciężarną zaprezentowali główne założenia aktualnie funkcjonującego systemu opieki nad kobietą z cukrzycą w trakcie planowania i przebiegu ciąży oraz w opiece okołoporodowej. Przedstawione zostały również najważniejsze osiągnięcia w poszczególnych segmentach systemu. Celem konferencji było poddanie pod dyskusję propozycji rozwiązań mających doprowadzić do powstania sprawnie funkcjonującego systemu zespołowej opieki. Organizatorom w szczególności zależało na omówieniu zasad współpracy poszczególnych specjalistów i szczegółowych procedur wdrażania terapii ciągłym podskórnym wlewem insuliny przy użyciu osobistej pompy w okresie planowania i przebiegu ciąży.
Wśród najważniejszych uzgodnień w poszczególnych dziedzinach wymienić należy:
Diabetologia
- Stworzenie jednolitego systemu edukacji pacjentek
- Wdrożenie nowoczesnego systemu sprawozdawczości
- Możliwość porodu z osobistą pompą insulinową oraz wykorzystania ciągłego monitoringu glikemii
Położnictwo
- Wyrównanie cukrzycy niezbędnym warunkiem planowania ciąży (zmniejszenie ryzyka powikłań u kobiety w ciąży i wad wrodzonych u noworodka)
Anestezjologia
- Zwiększenie częstotliwości pomiarów glikemii i poziomu elektrolitów (sodu i potasu) w okresie okołoporodowym.
- Zapewnienie ciągłego wlewu insuliny (użycie pompy insulinowej) i glukozy oraz wyrównanie gospodarki wodno-elektrolitowej.
Neonatologia
- Zapobieganie hipoglikemii u noworodków poprzez jak najlepsze wyrównanie cukrzycy u matki w czasie ciąży i porodu oraz wczesne karmienie.
Efektem debaty ma być uzgodnienie wspólnych zapisów w wytycznych poszczególnych towarzystw medycznych. Należy dodać, iż w Debacie uczestniczyli prezesi wszystkich czterech towarzystw medycznych i wyrazili pełne poparcie dla nagłośnienia wyników debaty.
Patronat nad spotkaniem objął prof. Krzysztof Strojek Konsultant Krajowy ds. Diabetologii oraz Polskie Towarzystwo Diabetologiczne, Polskie Towarzystwo Medycyny Perinatalnej, Polskie Towarzystwo Diabetologiczne i Wielka Orkiestra Świątecznej Pomocy. Uznając znaczenie spotkania i wagę podjętego problemu, w skład Rady Naukowej zgodziły się wejść największe sławy polskiej medycyny: prof. Jacek Sieradzki, prof. Władysław Grzeszczak, prof. Katarzyna Cypryk, prof. Ewa Wender-Ożegowska, prof. Krzysztof Czajkowski, prof. Jan Wilczyński, prof. Janusz Andres, dr n. med. Krzysztof Zając, prof. Katarzyna Borszewska-Kornacka, prof. Ryszard Lauterbach.
Polska po raz kolejny okazała się pionierem na polu opieki diabetologicznej. Spotkanie specjalistów z różnych dziedzin w celu stworzenia wielodyscyplinarnego modelu opieki nad ciężarnymi z cukrzycą było pierwszą tego typu inicjatywą na świecie.
Kontakt:
Fundacja na rzecz postępów w leczeniu cukrzycy i innych chorób metabolicznych „Żyć z cukrzycą”
Katedra i Klinika Chorób Metabolicznych
Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego
ul. M. Kopernika 15
31-501 Kraków
Tel.: 012 424.83.31
