Jakie są wg Pani – w chwili obecnej najlepsze metody diagnozowania raka piersi?
Lek. med. Małgorzata Stusińska: Niewątpliwie najszerzej stosowaną metodą diagnostyczną jest mammografia. W wielu krajach osiągnięto obniżenie wskaźników śmiertelności z powodu raka gruczołu piersiowego po wprowadzeniu populacyjnych programów przesiewowych opartych na cyklicznych badaniach mammograficznych. Jednak o żadnej ze stosowanych obecnie metod nie można powiedzieć, że jest bezwzględnie najlepsza. Zaczynając od samooceny i badania palpacyjnego prowadzonego przez lekarza, poprzez mammografię, USG, rezonans magnetyczny, a na metodach badania izotopowego skończywszy, każdy ze sposobów obarczony jest pewnym odsetkiem błędów. Przyczyn takiego stanu rzeczy jest wiele. Przede wszystkim nie ma jednej, uniwersalnej normy budowy gruczołu piersiowego. Słowem, każda z nas ma swoją normę, zależną od czynników genetycznych, wieku czy aktualnego stanu hormonalnego (dlatego tak wielkie znaczenie ma umiejętność samobadania piersi – każda kobieta najlepiej „zna swoje piersi”). Wybór właściwej metody obrazowania zależy od wieku i budowy piersi. Zgodnie z zaleceniami Polskiej Unii Onkologii kobiety bez objawów choroby nowotworowej i bez dodatkowych czynników ryzyka powinny być badane w/g schematu:
- w wieku 20-40 rok życia Samobadanie – co 1 miesiąc badanie lekarskie – co 36 miesięcy mammografia – nie
- powyżej 40 roku życia Samobadanie -co 1 miesiąc badanie lekarskie – co 12 miesięcy mammografia – co 12 miesięcy
Dla kobiet młodych lepszą metodą jest badanie USG. W młodym wieku najczęściej mamy do czynienia z gęstym utkaniem piersi, gdyż w tym okresie życia główną komponentę piersi stanowi tkanka gruczołowa. Na zdjęciach mammograficznych takie piersi są prawie jednolicie „białe”, trudno na ich tle wychwycić zmiany chorobowe, które w dodatku mogą być bardzo subtelne.
Ostatnio dużą popularność zdobywa badanie MR piersi. Wykazuje ono bardzo wysoką czułość w wykrywaniu ognisk raka. Niestety badanie to nie jest powszechnie dostępne i w dodatku bardzo drogie. Kolejną poważną wadą tej metody jest dość wysoki odsetek wyników fałszywie dodatnich (to znaczy takich obrazów, które budzą podejrzenie choroby nowotworowej tam, gdzie jej faktycznie nie ma).
Badania wykazują celowość stosowania MRI u kobiet z grupy podwyższonego ryzyka raka piersi (badania przeprowadzone przez Uniwersytet w Bonn, zaprezentowane w 2003r. na Kongresie Amerykańskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej w Chicago). Co Pani o tym sądzi?
Lek. med. Małgorzata Stusińska: Od lat 1998-99 wiele ośrodków zajmowało się analizą tego problemu. Obecnie ukazują się kolejne publikacje, będące wynikiem tych prac. Autorzy dowodzą celowości stosowania MR jako testu przesiewowego w grupach kobiet będących nosicielkami mutacji genowych BRCA1 i BRCA2. Mutacje te są związane ze znacznie podwyższonym ryzykiem zachorowania na raka piersi. Dodatkowo u osób obciążonych chorobą rozpoczyna się w młodym wieku (często znacznie poniżej 40 roku życia) i wykazuje się wyjątkowo szybkim przebiegiem.
Moim zdaniem w odniesieniu do tej grupy (stanowiącej przecież niewielki odsetek populacji) zalety badania MR piersi przewyższają jego wady.
Mammografia z użyciem promieni RTG ma wysoki odsetek fałszywych wyników. Co jest tego przyczyną?
Lek. med. Małgorzata Stusińska: To prawda. Według wielu doniesień mammografia RTG może nie wykryć 10-40% ognisk raka! Główną przyczyną takiego stanu rzeczy jest problem z wyodrębnieniem zmian chorobowych na tle tzw. gęstego utkania piersi.
Takie gęste utkanie jest typowe dla kobiet młodych, u których główną komponentę piersi stanowi tkanka gruczołowa. Jednak także u pań powyżej 40 roku życia często spotykamy gęste utkanie piersi (mają tu znaczenie różnice osobnicze, stosowanie doustnej terapii hormonalnej, obecność nasilonych zmian włóknisto-torbielowatych). Jeśli pierwsze zdanie opisu mammograficznego mówi o piersiach “mammograficznie gęstych”, lub “gruczołowych”, to dla kobiety i prowadzącego ją lekarza powinno ono być sygnałem do wykonania badań uzupełniających (najczęściej badania usg).
Czy Pani zdaniem obrazowanie rezonansem magnetycznym można uważać za sukces w diagnostyce raka?
Lek. med. Małgorzata Stusińska: O zaletach badania MR nie trzeba chyba nikogo przekonywać. Po pierwsze, precyzyjna ocena miejscowego stanu zaawansowania choroby nowotworowej (w wielu przypadkach osiągalna tylko w tej metodzie) ma decydujący wpływ na wybór właściwego sposobu leczenia. Kolejnym atutem obrazowania MR jest możliwość wielokrotnego zastosowania tego samego schematu badania. Pozwala to porównywać obrazy uzyskanie na różnych etapach leczenia i jest bezcenną pomocą w ocenie jego efektów.
Biorąc pod uwagę wcześniejsze metody – czy obrazowanie MRI to rzeczywiście bezpieczna metoda?
Lek. med. Małgorzata Stusińska: W odróżnieniu od większości metod obrazowych, badając chorego metodą MR nie narażamy go na działanie promieniowania jonizującego. Jak dotąd nie wykazano szkodliwego wpływu na ludzkie zdrowie zjawisk fizycznych związanych z zastosowaniem metody MR. Pokutuje dość powszechna obawa przed stosowaniem dożylnych środków kontrastujących, która w tym przypadku jest raczej nieuzasadniona. Ilość powikłań występujących po podaniu środków stosowanych w diagnostyce MR jest znikoma.
Kiedy kobiety z grupy podwyższonego ryzyka powinny wykonywać badanie MRI – podczas rutynowej kontroli czy dopiero po wykryciu ewentualnych zmian?
Lek. med. Małgorzata Stusińska: Jak już wspomniałam, u pań z grupy ryzyka, zwłaszcza nosicielek mutacji BRCA1, BRCA2 choroba pojawia się wcześnie i ma wyjątkowo szybki przebieg. Nie możemy tu liczyć na wysoką skuteczność mammografii, gdyż nawet coroczna kontrola może nie wykryć niewielkiego ogniska raka (piersi “gęste”!). Nie ma też doniesień dowodzących wyższej skuteczności badania usg w takich przypadkach. Badanie MR daje możliwość wczesnego wykrycia takiej zmiany, a co za tym idzie – szansę na wyleczenie. Niestety, musimy się tu liczyć z pewnym odsetkiem rozpoznań fałszywie dodatnich – to znaczy pojawienia się podejrzenia raka tam, gdzie w rzeczywistości go nie ma.
To jedna z największych wad badania MR piersi. Nie jest to jednak problem “nie do pokonania” – najczęściej kończy się na wykonaniu dodatkowych procedur diagnostycznych. Zwiększa to niestety koszty diagnostyki. Musimy jednak pamiętać o kosztach (zarówno materialnych jak i społecznych) które ponosimy, gdy wykrywamy chorobę zbyt późno. Biorąc pod uwagę wszystkie czynniki uważam, że kobiety z grupy ryzyka powinny być objęte programami profilaktycznymi, prowadzonymi w oparciu o badanie MR piersi.
*(tu dodam celem wyjaśnienia, ze te procedury to m.in. biopsje. Najlepiej, gdyby była możliwość wykonywania tych biopsji pod kontrolą rezonansu – sprzęt do takich biopsji jest już w sprzedaży, niestety, w/g mojej aktualnej wiedzy żadna z polskich placówek służby zdrowia takim sprzętem jeszcze nie dysponuje. Inny sposób wyjaśnienia wątpliwości to powtórne badanie MR i porównanie kolejnych badań ze sobą lub tzw. second-look usg).
Jakie są koszty i dostępność badań MR i mammografii w Polsce?
Lek. med. Małgorzata Stusińska: Badanie MR piersi można obecnie wykonać w np. Zakładzie Radiologii Centrum Onkologii w Bydgoszczy oraz w Świętokrzyskim Centrum Onkologii w Kielcach. Koszt badania w Bydgoszczy wynosi 480zł. Badanie mammograficzne jest powszechnie dostępne w wielu ośrodkach. Tam, gdzie nie ma mammografów stacjonarnych, często dojeżdżają mammobusy lub badania wykonywane są aparatami przewoźnymi.
Jakość badania mammoraficznego zależy w znacznym stopniu od sposobu wykonania zdjęć. Dlatego badania takie najlepiej wykonywać w placówkach, które dysponują wyszkolonym, doświadczonym personelem oraz prowadzą ścisłą kontrolę jakości wykonywanych badań mammograficznych.
Koszt badania mammograficznego na terenie kraju jest zróżnicowany (od ok. 45 do ok. 120zł). Ze względu na to, że zmiany hormonalne zachodzące w czasie cyklu miesięcznego mogą mieć wpływ na obraz MR, badanie to najlepiej jest wykonywać między 7 a 14 dniem cyklu miesięcznego.
Czy kobiety z grupy podwyższonego ryzyka mogą zgłosić się na badanie i same pokryć jego koszty? Czy choć część z nich pokrywa NFZ?
Lek. med. Małgorzata Stusińska: Aby wykonać badanie MR piersi nie jest niezbędne skierowanie od lekarza. Niestety, w takim wypadku koszt badania ponosi pacjent.
Jeśli do badania kieruje lekarz specjalista, koszty badania pokrywa NFZ.
W 1/3 badań stosowany jest środek kontrastowy Magnevist. W jakich przypadkach się go stosuje?
Lek. med. Małgorzata Stusińska: Najbardziej charakterystyczną cechą raka gruczołu piersiowego, umożliwiającą jego wykrywanie w badaniu MR jest jego silne wzmocnienie po podaniu środka kontrastującego. Dlatego badanie MR piersi zawsze wymaga użycia środka kontrastującego.
Czy istnieje czulsza i lepsza metoda w wykrywaniu raka piersi niż MRI?
Lek. med. Małgorzata Stusińska: Według ostatnich badań badanie MR piersi wykazuje się najwyższą (ocenianą na 92-99%) skutecznością w wykrywaniu raka piersi. Żadna ze stosowanych powszechnie metod obrazowych nie wykazuje tak wysokiej skuteczności
w wykrywaniu tej choroby.
Dziękujemy za rozmowę.
