Czy silna wola wystarczy?

Rozpowszechnienie palenia papierosów.
Palenie papierosów stało się w XX stuleciu zjawiskiem masowym. Największy odsetek palaczy występował wśród europejskich i amerykańskich mężczyzn w latach pięćdziesiątych tamtego wieku. W ciągu ostatnich trzydziestu lat konsumpcja papierosów na jedną osobę dorosłą w Stanach Zjednoczonych zmniejszyła się, pozostała niezmieniona w Europie, a w pozostałych regionach świata wzrosła. Każdego dnia miliard mężczyzn i ćwierć miliarda kobiet wypala łącznie 15 miliardów papierosów. W krajach rozwiniętych pali 35 % mężczyzn i 22 % kobiet, w krajach rozwijających się- 58% mężczyzn i 9% kobiet (22, 25).

Co szkodzi w papierosie.
Palenie tytoniu zostało uznane przez Światową Organizację Zdrowia za chorobę i zaliczone do chorób wywołanych uzależnieniem. Uzależnia zawarta w papierosach nikotyna, a działanie chorobotwórcze ma dym tytoniowy. Jest to mieszanina ponad 4000 substancji chemicznych, z których wiele wykazuje aktywność farmakologiczną : wywołuje proces zapalny, uszkadza komórki działając mutagennie i karcinogennie (20). Działanie toksyczne nikotyny jest niewielkie w porównaniu z dymem tytoniowym. Nikotyna nie wywołuje raka, nie uczestniczy w rozwoju przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc.

Mitem jest bezpieczeństwo tzw. lekkich papierosów. Dla uzupełnienia dawki nikotyny uzależniony od niej palacz zaciąga się mocniej, częściej i inhaluje dużą dawkę toksycznych substancji.

Dlaczego ludzie uzależniają się od nikotyny? Podobnie jak inne substancje wywołujące uzależnienie, nikotyna nasila neuroprzekaźnictwo dopaminergiczne w tzw. układzie nagrody w ośrodkowym układzie nerwowym. Dostaje się do mózgu palacza już po 10- 19 sekundach od zaciągnięcia się papierosem, dając uczucie przyjemności, poprawy nastroju, odprężenia, rozluźnienia mięśni (26).

Choroby związane z paleniem papierosów.
4, 83 milionów zgonów na świecie w 2000 r. miało związek z paleniem papierosów. Dorośli palacze żyją krócej – kobiety o 14,5, mężczyźni – o 13,2 lat. W krajach Unii Europejskiej 32% zgonów mężczyzn w wieku 35-69 lat i 10% zgonów kobiet w tym samym wieku spowodowanych jest paleniem papierosów. Około połowy palących regularnie umrze z powodu swego nałogu. Lista chorób związanych z paleniem rośnie. Palenie papierosów jest głównym czynnikiem wywołującym przewlekłą obturacyjną chorobę płuc i raka płuca. W Stanach Zjednoczonych więcej kobiet umiera na raka płuc niż na raka piersi.

Palenie zwiększa ryzyko chorób śródmiąższowych płuc ( samoistne włóknienie płuc, włóknienie w przebiegu chorób tkanki łącznej, histiocytoza X). Jest najważniejszym obok nadciśnienia tętniczego i podwyższonego stężenia cholesterolu we krwi czynnikiem ryzyka choroby niedokrwiennej serca. Wywołuje nadciśnienie tętnicze i zarostowe zapalenie naczyń, zwiększa ryzyko udarów mózgowych, nasila objawy otępienia. Palacze częściej niż osoby nie palące mają tętniaki aorty. 1/3 zgonów sercowo- naczyniowych jest skutkiem palenia. Palenie papierosów łączone jest, oprócz raka płuca, z rozwojem kilku innych postaci raka –  rak wątroby, jelita grubego, szyjki macicy, trzustki i rak nerki u kobiet także występują częściej u palaczy. Palenie papierosów zwiększa ryzyko choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy, ma udział w patogenezie nieswoistych zapalnych chorób jelit, zwłaszcza choroby Leśniowskiego-Crohna. Kobiety palące papierosy są częściej niepłodne, częściej dochodzi u nich do poronień i ciąży pozamacicznej. Dzieci kobiet palących w ciąży rodzą się mniejsze. Wykazano zależność między paleniem papierosów a rozwojem zaćmy, reumatoidalnym zapaleniem stawów, opóźnionym gojeniem ran, impotencją. Ofiarami palenia, umierającymi wcześniej, są też osoby niepalące ale narażone biernie na działanie dymu tytoniowego. Wspólne mieszkanie z palaczem papierosów zwiększa o 24% ryzyko rozwoju raka płuca. Można wnioskować, że liczba chorych na choroby wywołane paleniem papierosów będzie wzrastać a rak płuca i przewlekła obturacyjna choroba płuc staną się w 2020  r. najczęstszą przyczyną śmierci (5, 10, 14, 15, 17, 18, 19, 20, 25).

Palenie papierosów jest nałogiem spowodowanym uzależnieniem od nikotyny, a także uzależnieniem wynikającym z zachowania człowieka, pozostającym pod wpływem czynników psychologicznych i społecznych.

Bycie palaczem jest wypadkową wielu wpływów – zależy od czynników genetycznych, co potwierdziły badania bliźniat, od czynników społecznych i demograficznych, od wpływu środowiska a także od określonych cech osobowości. Im wcześniej sięga się po papierosa, tym większe prawdopodobieństwo późniejszego regularnego palenia. Kobiety palą częściej w krajach z „zachodnim stylem życia”. Częściej rozpoczynają palenie dzieci palących rodziców i o niskim statusie socjalno- ekonomicznym. Istotnie rzadziej palą nastolatki z dobrymi wynikami w szkole. Palący papierosy wykazują w testach psychologicznych niższą samoocenę (3).

Na rzucenie palenia nigdy nie jest zbyt późno.
Zaprzestanie palenia ma znaczenie w każdym wieku – spowalnia postęp przewlekłej obturacyjnej choroby płuc, poprawia jakość życia chorych i zmniejsza śmiertelność; redukuje ryzyko raka płuca. Jest najważniejszym postępowaniem leczniczym w wielu chorobach śródmiąższowych płuc.

Już po 72 godzinach od ostatniego papierosa zmniejsza się skurcz oskrzeli, poprawia oddech. Po 3- 9 mies. były palacz mniej kaszle, ma mniej świstów nad płucami. Po roku zmniejsza się o 50% ryzyko zawału – po 10 latach jest już takie, jak u osób nigdy nie palących. Ryzyko raka płuca zmniejsza się o 50% po 10 latach od rzucenia palenia. Ryzyko udaru mózgowego po 15 latach jest takie, jak u osób nigdy nie palących. Rzucenie nałogu w 60 r.ż. wydłuża życie o 3 lata, w 50 r.ż. – o 6, w 40 r.ż. – o 9 a w 30 r.ż. o 10 lat. Krajem, który podjęły największy wysiłek, by promować i realizować rzucenie palenia są Stany Zjednoczone (5, 11, 20).
       
Uzależnienie od tytoniu jako choroba przewlekła.
Palenie tytoniu jest najczęstszą przyczyną śmierci, której można zapobiec. Około 70% palaczy na świecie deklaruje, że chce przestać palić, 30% próbuje każdego roku rzucić palenie, ale mniej niż 5- 6% odnosi długotrwały sukces, jeśli robi to na własną rękę, bez pomocy. Główną przeszkodą w osiągnięciu stałej abstynencji jest uzależnienie od nikotyny. Palacze powinni być traktowani jak inni przewlekle chorzy, np. na nadciśnienie tętnicze. Uzależnienie od tytoniu jest złożonym procesem fizycznym i psychologicznym, a trwałe odzwyczajenie nie jest wydarzeniem natychmiastowym, jest procesem, który postępuje stopniowo, jest trudny i wymaga wsparcia pracowników opieki medycznej. Palący papierosy muszą dowiedzieć się od osoby, do której mają zaufanie w sprawach zdrowotnych, że palenie papierosów szkodzi. Działania lekarskie powinny przebiegać według zasady pięciu „P”: 1. pytaj o nałóg, 2. poradź porzucić palenie, 3. pamiętaj ocenić gotowość pacjenta do zaprzestania palenia, 4. pomóż rzucić palenie, 5. powtarzaj zalecenia (11, 26).

Wykrywanie osób uzależnionych od palenia.
Pacjent szukający porady lekarskiej z jakiejkolwiek przyczyny powinien być zapytany, czy pali; jeśli tak, należy dobitnie zalecić, by palenia zaprzestał. Okazało się, ze nawet krótka, trzyminutowa rozmowa o skutkach palenia powoduje, że około 10% palaczy w ciągu roku podejmuje próbę rzucenia nałogu. Jeśli do działania włączają się farmaceuci i pielęgniarki, odsetek ten zwiększa się. Indywidualne porady lekarskie, zalecane przez krajowe i międzynarodowe wytyczne rozpoznawania i leczenia przewlekłej obturacyjnej choroby płuc, nazywane są minimalną interwencją.

Należy uświadomić choremu, jak ważne jest rzucenie palenia i jakie zagrożenia niesie dalsze palenie. Trzeba tak przedstawić zagrożenia wywołane paleniem i korzyści z rzucenia nałogu, żeby pacjent mógł odnieść je do siebie. Takie rady są bardzo skuteczne, zwiększają szansę porzucenia nałogu, a jednocześnie niewiele kosztują. Lista zalet nie – palenia jest długa i każdy może coś z niej wybrać: poprawa zdrowia, odczuwanie smaku potraw, lepszy węch, poprawa wydolności fizycznej, poprawa wyglądu skóry i wolniejsze starzenie, bielsze zęby, paznokcie bez zażółceń, zdrowe dzieci, dobry przykład dla rodziny, poprawa własnego wizerunku. Rozmowa z chorym powinna być pełna zrozumienia, bez wyższości i oceniania (11, 12, 13, 23, 24).

Ocena gotowości do rzucenia palenia.
Następnym krokiem po wykryciu, że pacjent pali papierosy, jest ocena jego motywacji i gotowości do zaprzestania palenia oraz ocena stopnia uzależnienia od nikotyny.

Ważne jest, by rozpoznać tych, którzy zdecydowanie zamierzają rzucić palenie. Nie ma sensu zalecać leczenia pacjentom jeszcze nie gotowym, tym, którzy rzadko albo wcale nie myślą o rzuceniu palenia i nie mają żadnych planów lub takim, którzy uważają, że palenie jest przyjemnością, której nie zamierzają się pozbawiać. Trzeba poczekać na ich kolejna wizytę i zacząć kolejną rozmowę o rzuceniu palenia.

Palący papierosy dzielą się na tych, którzy chcą podjąć wysiłek rzucenia palenia, tych, którzy nie zamierzają tego zrobić. Niektórzy z planujących rzucić palenie zamierzają to zrobić w nieokreślonym czasie, nie wcześniej jednak niż za 6 miesięcy, inni – w ciągu miesiąca. Trzeba zadać pytanie – „ Czy zamierza Pan/ Pani rzucić palenie w ciągu najbliższych 6 miesięcy?” Wola pacjenta, by rzucić palenie, może być oceniona w prosty sposób poprzez wybranie na 10-punktowej skali miejsca dla odpowiedzi: „jak ważne jest dla Pana/Pani rzucenie palenia” a jeśli tak, to „na ile jest Pan/Pani pewien, że osiągnie sukces”. Przy wysokiej punktacji w obu pytaniach należy ustalić szybki termin rzucenia palenia (13).

Ocena uzależnienia od nikotyny.
Do oceny stopnia uzależnienia od nikotyny używany jest powszechnie kwestionariusz Fageströma, który palacz może wypełnić samodzielnie. Najważniejsze są pytania o liczbę papierosów wypalanych w ciągu doby i jak szybko po obudzeniu sięga się po pierwszego papierosa. Im krótszy czas, tym silniejsze uzależnienie. Osoby sięgające po papierosa w pierwszych 30 minutach po przebudzeniu się lub wypalające 25 i więcej papierosów na dobę są silnie uzależnione. Na silne uzależnienie wskazuje budzenie się w nocy, by zapalić papierosa (6).

Niektórzy nie zamierzają zaprzestać palenia, ponieważ nie zdają sobie sprawy, jak niekorzystnie wpływa to na ich własne zdrowie, co zyskają nie paląc. Powinni wiedzieć, dlaczego papierosy szkodzą właśnie w ich chorobie, dlaczego nasilają dolegliwości. Mogą też być zniechęceni wcześniejszymi niepowodzeniami i nie wierzą w sukces. Niewielu palaczom udaje się przestać palić przy pierwszej próbie porzucenia nałogu. W każdym przypadku trzeba wyjaśnić, że powrót do nałogu nie jest klęską, brakiem „silnej woli” ale normalnym procesem, ponieważ nauka życia bez papierosów wymaga prze osiągnięciem sukcesu kilku prób (nawet 5- 7). Podczas każdej wizyty u lekarza osoby palącej, która jeszcze nie zdecydowała się na rzucenie nałogu trzeba rozmawiać o tej konieczności.

Lekarz powinien poświęcić czas także na wysłuchanie obaw pacjenta. Palacze boją się nieprzyjemnych objawów odstawienia, także przyrostu wagi, obniżenia nastroju, tego, że ich wysiłki skończą się niepowodzeniem. Niektórzy uważają, że palenie jest jedną z ich życiowych przyjemności i boją się jej utraty (1, 2, 8, 13, 23).

Pomoc przy rzucaniu palenia.
Należy ustalić datę, najlepiej w ciągu najbliższych 2 tygodni, kiedy pacjent rzuci palenie natychmiast i całkowicie. W pierwszych tygodniach występują objawy odstawienia; planujący rzucenie palenia musi o tym wiedzieć. Objawy głodu nikotynowego to niepokój, poczucie rozdrażnienia, trudności z koncentracją, zmęczenie, głód i potrzeba jedzenia. Objawy te pojawiają się po 24 godzinach od zaprzestania palenia, są największe po 1- 2 tygodniach i zwykle zmniejszają się w ciągu 30 dni. Nawrót do palenia w ciągu kilku dni jest częstym zjawiskiem. Wielu byłych palaczy odczuwa nagłą potrzebę zapalenia papierosa nawet po latach od zaprzestania palenia (26). Omówienia wymagają także inne problemy, jakie pacjent łączy z rzuceniem palenia. Ważne jest wsparcie rodziny, głównie małżonka lub partnera; lekarz powinien rozmawiać także z nimi. Planujący rzucenie palenia musi wiedzieć, że konieczna jest całkowita abstynencja- nie można pozwolić sobie nawet na jedno „zaciągnięcie” papierosem. Istotne jest umówienie wizyty kontrolnej, jak przy każdej przewlekłej chorobie. Wizyty podtrzymujące ważne są szczególnie w pierwszym okresie po rzuceniu palenia (13, 23).

Leczenie farmakologiczne uzależnienia od papierosów- nikotynowa terapia zastępcza.
Ponieważ palenie tytoniu uważane jest za chorobę, wszyscy palacze powinni być poinformowani o możliwościach leczenia farmakologicznego. 20-30% pacjentów leczonych farmakologicznie ma szanse na bycie abstynentem po roku, podczas gdy tylko 2- 4% osób polegających na „silnej woli” po tym czasie nie pali. Szanse na rzucenie palenia bez farmakoterapii mają jedynie palący mniej niż 10 papierosów na dobę. Nikotynowa terapia zastępcza umożliwia zaspokojenie głodu nikotynowego, który stopniowo się zmniejsza i w końcu zanika. Pacjent powinien wiedzieć, że leki te są zalecane na całym świecie, że zwiększają możliwość sukcesu, że zmniejszają objawy odstawienia. Zaletą nikotynowej terapii zastępczej jest jej skuteczność, dostępność, bezpieczeństwo i możliwość wyboru między różnymi preparatami.

Nikotyna dostępna jest w plastrach, gumie do żucia i pastylkach do ssania, tabletkach podjęzykowych, sprayach do nosa, inhalacjach doustnych. Nie wszystkie preparaty zawierające nikotynę są jednakowo wygodne w użyciu – spraye do stosowania donosowego drażnią śluzówkę nosa, a ich podanie może być widoczne dla otoczenia i kłopotliwe dla pacjenta, podobne obawy łączyć się mogą ze stosowaniem inhalatorów. Plastry, guma do żucia i pastylki do ssania są powszechnie akceptowane.

Dwudziestoczterogodzinne plastry Niquitin produkcji GlaxoSmithKline dostarczają do krwi nikotynę w odpowiednich stężeniach zarówno w dzień jak i w nocy. Szczytowe stężenie 13-23 ng/ml osiągane jest po 4-9 godzinach od przyklejenia plastra na skórę; przeciętne stężenia wynoszą 2-11 ng/ml. Osoby palące więcej niż 10 papierosów na dobę powinny zaczynać od plastra o największej dawce. Mocno uzależnieni palacze mają trudności z pełnym zaspokojeniem głodu nikotynowego podczas terapii zastępczej. Osoby wypalające ponad 40 papierosów dziennie mogą stosować jednocześnie nawet dwa plastry o najwyższej zawartości nikotyny.

Gumy do żucia z nikotyną (guma do żucia Niquitin produkcji GlaxoSmithKline 2 i 4 mg) umożliwiają szybkie zaspokojenie głodu nikotynowego- szczytowe stężenie osiągane jest po około 30 minutach. Guma zawierająca 2 mg nikotyny wytwarza stężenia we krwi równe 1/3 stężeń uzyskiwanych w czasie palenia (4- 5 ng/ ml) , a zawierająca 4 mg- 2/3 (6- 7 ng/ ml). Pacjenci żują zwykle 5- 10 gum w ciągu doby. Głód nikotynowy jest największy w ciągu pierwszych kilku tygodni i zmniejsza się z czasem. Nikotyna zawarta w pastylkach do ssania (Niquitin produkcji GlaxoSmithKline- 2 i 4 mg) wchłania się powoli przez błonę śluzową policzka; uzyskiwane stężenia we krwi są około 25% wyższe niż po użyciu gumy zawierającej takie same dawki nikotyny. Osoby silnie uzależnione, które pierwszego papierosa muszą wypalić w ciągu 30 minut po obudzeniu się, powinny rozpoczynać terapię od gum i tabletek zawierających 4 mg nikotyny. Wielu palaczy, głównie tych mocno uzależnionych, nie zaspakaja głodu nikotynowego stosując tylko jeden produkt. Plastry redukują objawy odstawienia dając stały dopływ nikotyny, ale często nie zaspokajają nagłej potrzeby tej substancji, co z kolei umożliwia stosowanie dodatkowo gumy lub tabletki. Pacjenci stosują „na ostro” środki uzupełniające stężenie nikotyny we krwi w dawce i w czasie zależnym od potrzeb.

Dawki nikotyny zmniejsza się stopniowo. Największe zapotrzebowanie występuje przez pierwsze 6 tygodni od rzucenia palenia. Po około trzech miesiącach, jeśli pacjent jest przekonany, że poradził już sobie z nałogiem, można zaprzestać nikotynowej terapii zastępczej. Jeśli ryzyko powrotu do palenia jest duże, preparaty z nikotyną stosuje się przewlekle (1, 2, 8, 24).

Zawsze należy rozmawiać z palaczem o definitywnym rzuceniu nałogu. Nie wszyscy jednak chcą lub są zdolni rzucić palenie całkowicie. Stosowanie preparatów nikotynowych umożliwia takim osobom na zmniejszenie konsumpcji papierosów, a co za tym idzie, na zmniejszenie szkodliwych skutków palenia. Redukcja palenia zwiększa szanse na przyszłe całkowite rzucenie nałogu (7, 16).

Bezpieczeństwo nikotynowej terapii zastępczej.
Preparaty nikotynowe są bezpieczne, także u osób z chorobami sercowo- naczyniowymi. Stężenia nikotyny osiągane podczas ich stosowania są niższe niż podczas palenia papierosów, a czas przedostawania się do krwi dłuższy. Objawy niepożądane, jeśli występują, są łagodne i przejściowe. Chorzy odczuwać mogą nudności, czasem pojawia się czkawka. Osoby, które paliły papierosy, szybko uczą się, jak nie przekraczać dawek i nie dopuszczać do niemiłych objawów. Nie ma przeciwwskazań do stosowania preparatów nikotynowych – zawsze lepiej stosować terapię zastępczą niż palić papierosy. Także u kobiet w ciąży stosowanie preparatów nikotynowych jest bezpieczniejsze niż kontynuacja palenia papierosów. Kobiety w ciąży powinny wybierać nie plastry, a raczej preparaty krótko działające, ponieważ umożliwia to szybką redukcję stężenia nikotyny w razie jakichkolwiek problemów (8, 24).

Rzucanie palenia a przyrost wagi ciała.
Wielu palaczy, choć nie wszyscy, tyją po zaprzestaniu palenia. Jest to wywołane przez kilka czynników- 1. Palenie papierosów zmniejsza apetyt na niektóre pokarmy, 2. Nikotyna przyspiesza metabolizm i zwiększa spalanie kalorii, 3. Jedzenie pozostaje w żołądku palacza dłużej niż u nie – palącego, wysyłając do mózgu sygnał o nasyceniu, 3. Palenie zmniejsza wchłanianie jelitowe niektórych pokarmów, 4. Palenie dostarcza „zajęcia” jamie ustnej, które może zastąpić jedzenie. Należy pamiętać jednak, że zagrożenia zdrowotne związane ze wzrostem wagi jest niewielkie w porównaniu z tym, jakie niesie kontynuacja palenia – trzeba by utyć 50 kilogramów, by zrównoważyć ryzyko palenia 10 papierosów na dobę. Przeciętny przyrost wagi, obserwowany w ciągu 2- 6 lat od rzucenia palenia,  wynosi 2- 3 kilogramy. Wielu byłych palaczy chudnie po pewnym czasie, osiągając ciężar ciała nawet niższy, niż przed rzuceniem palenia. Ponieważ rzucanie palenia jest ciężkim zadaniem, należy skupić się najpierw na nim, a potem dopiero zająć redukcją wagi poprzez zmianę nawyków żywieniowych. Poczucie głodu łagodzić można piciem wody mineralnej, jedzeniem marchwi, jabłek, niesłodzonych jogurtów o małej zawartości tłuszczów. Wykazano, że w czasie stosowania nikotynowej terapii zastępczej przyrost wagi jest mniejszy (9, 21).

Inne sposoby pomocy osobom rzucającym palenie.
Część chorych powinna być skierowana do poradni specjalizującej się w zwalczaniu palenia na terapię indywidualną lub grupową. Poradnictwo psychologiczne może zwiększyć odsetek osób, które zrezygnowały z palenia ale zastępcza terapia nikotynowa działa skutecznie niezależnie od tego, czy chorzy otrzymują dodatkowo wsparcie psychologiczne czy nie (23, 24).

Farmaceuci, informując chorych o istocie uzależnienia od tytoniu i zaletach nikotynowej terapii zastępczej mogą wnieść użyteczny wkład w zwalczanie nałogu palenia.

Czasopismo Aptekarskie, Nr 12 (144), Grudzień 2005
Dr med. Maria Korzeniewska- Koseła
I Klinika Chorób Płuc
Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc
Warszawa, ul. Płocka 26
Kierownik Kliniki- prof. dr hab. med. Jan Kuś