Przyczyną podrażnienia jest brak poduszeczek tłuszczowych warg sromowych i owłosienia łonowego, chroniących zewnętrzne narządy płciowe. Po okresie wpływu estrogenów matczynych na nabłonek pochwy u noworodka, w następnym okresie nabłonek pochwy staje się kruchy, podatny na urazy, otarcia oraz zakażenia. Kwaśny odczyn wydzieliny pochwowej, który pełni funkcje ochronną, zmienia się z ok. 5,7 w okresie noworodkowym do 7,0–8,0 w okresie dziecięcym. Nabłonek pochwy w tym czasie zanika, podobnie jak u kobiet po menopauzie. Innymi czynnikami przyczyniającymi się do rozwoju stanów zapalnych pochwy są: anatomiczna bliskość odbytu, brak podściółki tłuszczowej warg sromowych, różny kształt lokalizacja błony dziewiczej, brak owłosienia łonowego, małe wargi sromowe mniejsze oraz nieprzestrzeganie podstawowych zasad higieny i potrzeba poznawania własnego ciała. Przeważająca część przypadków stanów zapalnych w tej grupie wiekowej wywołana jest przez mieszaną florę bakteryjną.
Analizując stany zapalne pochwy u dziewczynek należy pamiętać również o innych przyczynach towarzyszących: ciało obce w pochwie, owsiki, infekcje górnych dróg oddechowych a także wszelkiego rodzaju środki chemiczne, mydła i choroby skóry.
Jeśli dziecko ma skłonność do siadania w kucznej pozycji, może doprowadzać do otwierania się warg sromowych mniejszych. Ten rodzaj pozycji eksponuje wrażliwsze tkanki, w tym błonę dziewiczą. Bliskie sąsiedztwo odbytu od pochwy naraża na łatwe przenoszenie bakterii kałowych właśnie w kierunku pochwy. Nabłonek wielowarstwowy płaski błony śluzowej jest wrażliwy na działanie hormonów steroidowych. W środowisku, gdzie stężenie estrogenów jest niewielkie, cienki nabłonek staje się podatny na wtargnięcie bakterii. Powtarzające się stany zapalne sromu i pochwy ustępują z reguły w okresie dojrzewania, gdy pH pochwy staje się bardziej kwaśne.
Objawy kliniczne
Zwiększenie ilości wydzieliny pochwy pojawia się na 6 do 12 miesięcy przed wystąpieniem pierwszej miesiączki i jest uznawane za fizjologicznie prawidłowe. Wydzielina przyjmuje barwę żółtą, pozbawiona jest nieprzyjemnego zapachu, nie towarzyszy jej stan zapalny sromu.
Patologiczna wydzielina pochwy
Dolegliwością najczęściej spotykaną u dziewczynek są upławy. Mogą stanowić pierwszy objaw zapalenia sromu, pochwy lub obydwu. Upławom mogą towarzyszyć: świąd, częstomocz, dyzuria lub moczenie mimowolne. Zapalenie sromu w porównaniu do zapalenia pochwy częściej ma przewlekający się przebieg. Zapalenie pochwy charakteryzuje się upławami bez objawów dyzurycznych, świądu czy zaczerwienienia sromu. W zapaleniu sromu i pochwy można zaobserwować wszystkie wymienione wyżej objawy. Powinno się zwrócić uwagę na kolor, zapach i okres trwania upławów.
Niespecyficzne zapalenie pochwy i sromu
Niespecyficzne zapalenie sromu i pochwy występują najczęściej u dziewczynek nie dbających o higienę krocza. Upławy wyróżniają się barwą zieloną lub brązową, towarzyszy im nieprzyjemny zapach a pH wydzieliny pochwy wynosi od 4,7 do 6,5. Ten typ zapalenia pochwy jest wywoływany w głównej mierze przez bakterie jelitowe (kałowe). Jest wtórny do zanieczyszczenia kałem. Ubrania, środki chemiczne, kosmetyki, mydła lub detergenty stosowane do kąpieli lub prania także mogą wywołać podrażnienie.
Niespecyficzne zapalenie sromu i pochwy w niektórych przypadkach może powodować stan „przewlekłej infekcji”, która może mieć następstwa psychologiczne zarówno dla dziecka jak i rodziców.
Mięczak zakaźny
Zakażenie skóry wywołane wirusem z grupy ospy. Zmiany sromu mają swoje źródło w przeniesieniu zakażenia z innej części ciała. Mogą też wynikać z bliskiego kontaktu (seksualnego lub nieseksualnego) z osobą zakażoną. Okres wylęgania trwa od 2 do 7 tygodni.
Liszaj twardzinowy
Jest przewlekłą zanikową chorobą skóry, charakteryzującą się obecnością płaskich grudek koloru różowego lub kości słoniowej. U większości dzieci choroba rozpoczyna się zazwyczaj przed 7 rokiem życia. Pierwsza miesiączka często przynosi poprawę, chociaż proces chorobowy z reguły trwa nadal. Bywa, że objawy występują okresowo – nie stwierdza się wtedy związku między pierwszą a objawową poprawą lub ustąpieniem choroby. Może wystąpić zanik warg sromowych mniejszych i zwężenie łechtaczki jak również zwężenie wejścia do przedsionka pochwy. Przyczyna schorzenia może mieć związek z zaburzeniami autoimmunologicznymi.
Liszaj płaski
Liszaj płaski sromu często towarzyszy zmianom błony śluzowej lub tkanki podskórnej ust. Zmiany w obrębie sromu sprowadzają się do obecności kątowych zasinionych grudek, które mogą imitować leukopatię.
Łojotokowe zapalenie skóry
Schorzenie to wiąże się z obecnością rumieniowatych, tłustych, ograniczonych plam, które mogą być umiejscowione w obrębie trójkąta łonowego. Wokół sromu mogą pojawić się pęknięcia szczeliny, będące przyczyną wtórnych infekcji. Wtórne zakażenia bakteryjne lub grzybiczne są stosunkowo częste i powodują ból, świąd, zaburzenia dyzuryczne i krwawienia z pochwy.
Atopowe zapalenia skóry
Zmiany sromu mają przewlekły charakter. Charakteryzuje je uporczywy świąd, rumień, grudki i pęcherzyki z sączeniem i wytwarzaniem strupów. Na powierzchni sromu mogą pojawić się złuszczające się plamy. Świąd prowokuje do drapania, co może prowadzić do powstawania przeczosów. Może dochodzić także do wtórnego zakażenia bakteryjnego lub grzybiczego.
Kontaktowe zapalenie skóry
W kontaktowym zapaleniu skóry – alergicznym, jak i będącym skutkiem podrażnienia – srom także może być objęty procesem chorobowym. Uwidaczniają się zmiany obrzękowe, rumieniowe i sączące. Niewykluczone są pęcherzyki lub krostki. Powikłaniem mogą być wtórne infekcje grzybicze lub bakteryjne. Za zakażenie odpowiedzialne są mydła, pudry, płyny do kąpieli, dezodoranty do higieny intymnej, miejscowo stosowane leki, papier toaletowy, guma, ubrania.
Łuszczyca sromu
Choroba ta często towarzyszy zmianom na innych częściach ciała. Można zaobserwować liczne sine grudki i tarczki z grubą, przylegającą srebrną łuską. Zmiany dotyczące pola w obrębie trójkąta łonowego reprezentują inny typ łuszczycy, niespotykanej na skórze kończyn. W okolicy sromu są one zazwyczaj źle odgraniczone i mogą przypominać łuszczące się łaty, co najczęściej jest obserwowane na wzgórku łonowym.
Owsica
Owsiki są pasożytami jelitowymi, które mogą przenosić kolonie bakterii na krocze i powodować nawracające stany zapalne sromu i pochwy. Zapalenie sromu i pochwy rozwija się u ok. 20% dziewcząt z owsicą. Chore cierpią z powodu występującego w okolicy odbytu świądu.
Czerwonka
U ok. 47% chorych stwierdza się krwawą wydzielinę z pochwy, a u 2% biegunkę.
Sklejenie warg sromowych
Wargi sromowe mniejsze przylegają ściśle do siebie w linii środkowej, od łechtaczki do spoidła tylnego warg sromowych większych. Sklejenie warg sromowych mniejszych spotyka się u dziewczynek przed 6 rokiem życia. Wynika z braku estrogenów w okresie poprzedzającym dojrzewanie, objawia się najczęściej w postaci miejscowego stanu zapalnego. Zaleganie moczu w pochwie oraz powracające stany zapalne sromu i pochwy można uznać za źródło zakażeń układu moczowego. Nawracające zakażenia układu moczowego występują u ok. 20-40% chorych i wymagają leczenia. W okresie dojrzewania pH zmienia się na bardziej kwaśne, dzięki czemu zanika nawracająca tendencja do sklejania czy też zrostu warg sromowych.
Mechaniczne rozklejanie jest możliwe, choć zalecane wtedy, kiedy wydaje się łatwe i nie spowoduje urazu. Równocześnie z rozklejeniem warg sromowych należy wykluczyć inne przyczyny predysponujące, np. przegrodę pochwy.
Stan zapalny łechtaczki
Stan ten jest spowodowany przez te same mikroorganizmy, które przyczyniają się do zapalenia sromu i pochwy. Pojawienie się zrostów z osłonką łechtaczki może wywoływać ból i przekrwienie w przypadku kiedy dziecko się masturbuje.
Ciała obce
Ciała obce mogą być odpowiadać za krwawienie z pochwy u dziewczynek. Upławy o nieprzyjemnym zapachu i krwawienie z pochwy mogą wskazywać na obecność ciała obcego. W rozpoznaniu pomocne może być zdjęcie rentgenowskie lub badanie USG jamy brzusznej. Najczęściej występującym ciałem obcym w pochwie jest papier toaletowy.
Środki zaradcze
Postępowanie w stanach zapalnych sromu i pochwy u niemowląt i dzieci nastręcza sporo problemów. W sytuacji stanów zapalnych bez powikłań, zaleca się poprawę higieny osobistej oraz stosowanie leków działających miejscowo. Włączenie antybiotyków jest wskazane tylko w przypadkach, gdy zidentyfikowano patogen i oznaczona była na niego lekowrażliwość. Stężenie niektórych antybiotyków w nabłonku pochwy i błonie śluzowej szyjki macicy jest wystarczające do zatrzymania rozwoju patogenu, ale wciąż istnieje wiele wątpliwości co do klinicznych efektów takiego postępowania. W przypadku dużych stanów zapalnych zalecane jest leczenie zarówno miejscowe, jak i doustne.
Skład mikroflory układu moczowo-płciowego warto uzupełnić o specjalnie wyselekcjonowane bakterie z rodzaju Lactobacillus zawarte w doustnym probiotyku ginekologicznym LaciBios® femina, które posiadają zdolność po podaniu doustnym kolonizacji nabłonka pochwy i układu pokarmowego, wykazują antagonizm w stosunku do patogenów odpowiedzialnych za infekcje intymne. Pomagają utrzymać prawidłowe pH pochwy kobiety, przyczyniają się do równowagi mikrobiologicznej środowiska pochwy, stanowiącego podstawę zdrowia intymnego.
W opracowaniu wykorzystano materiały:
[1] R.E. Bekrman (red.), Podręcznik pediatrii, 1996 r.
[2] E. Filipp, U.Tarnowska-Mądra, A. Pawłowska, B.Kowalska, A.Grzesik, K.T. Niemiec, Stany zapalne sromu i pochwy u dziewcząt przed menarche, (w:) Ginekologia Praktyczna
