Pionierem szczepień był brytyjski lekarz Edward Jenner, który pod koniec XVIII wieku po raz pierwszy zastosował u człowieka szczepionkę przeciwko ospie prawdziwej. Koniec XIX i cały wiek XX to okres rozwoju nauki o szczepieniach i rozpoczęcie masowych szczepień.
Z czasem na całym świecie wprowadzono obowiązkowe szczepienia ochronne dla dzieci – w Polsce nastąpiło to w 1959 roku, kiedy to wprowadzono po raz pierwszy szczepienia przeciwko gruźlicy, poliomyelitis, a w 1960 roku przeciwko DTP (błonicy, tężcowi i krztuścowi). Dzięki szczepieniom udało się po 1980 r. całkowicie wyeliminować zachorowania na ospę prawdziwą, a także ograniczyć rozprzestrzenianie się wielu groźnych chorób. W naszym regionie świata nikt już nie pamięta np. o tragicznych epidemiach polio, błonicy, krztuśca, tężca, choć są kraje, gdzie nadal te choroby zbierają śmiertelne żniwo.
Ciągle trwają poszukiwania broni przeciw kolejnym chorobom, nowym zagrożeniom. Tylko w ostatniej dekadzie udało się opracować nowoczesne szczepionki, przeciwko pneumokokom, meningokokom, rotawirusom, a także najnowszą – przeciw onkogennym typom wirusa brodawczaka ludzkiego (HPV). Zakażenie tym wirusem może prowadzić do rozwoju raka szyjki macicy. Szczepionka idealna to taka, która raz podana, w jednej dawce, dawałaby odporność na całe życie, a jednocześnie podanie jej nie wywoływałoby jakichkolwiek niepożądanych odczynów poszczepiennych. Takiej szczepionki jeszcze nie mamy, lecz nasza wiedza o stymulowaniu odporności jest coraz większa, a postęp biotechnologii jest ogromny, więc szczepionki są coraz doskonalsze, spełniają coraz więcej wymogów tej idealnej – mówi dr n. med. Hanna Czajka z Wojewódzkiej Konsultacyjnej Poradni Szczepień w Wojewódzkim Specjalistycznym Szpitalu Dziecięcym im. św. Ludwika w Krakowie.
Podział szczepionek
Pod względem rodzaju zastosowanego antygenu szczepionki dzieli się na:
- żywe (atenuowane) – zawierające żywe drobnoustroje, ale o znikomych właściwościach chorobotwórczych lub ich całkowicie pozbawione, jednak zachowujące swoje właściwości antygenowe, np. przeciwko odrze, śwince różyczce i ospie wietrznej;
- zabite (inaktywowane) – zawierające zabite drobnoustroje, np. przeciwko krztuścowi (szczepionka pełnokomórkowa). Wśród szczepionek zabitych można wyróżnić:
– szczepionki zawierające specyficzne fragmenty organizmów, np. przeciwko krztuścowi (szczepionka z acelularnym komponentem krztuśca),
– szczepionki zawierające fragmenty drobnoustrojów uzyskane drogą inżynierii genetycznej (np. przeciwko wzw B),
– a także anatoksyny – szczepionki zawierające przetworzone cząsteczki toksyczne drobnoustrojów pozbawionych jednak toksycznych właściwości, np. przeciwko błonicy i tężcowi,
– do grupy tej zalicza się także szczepionki skoniugowane – to jest zawierające fragmenty drobnoustrojów połączone z białkiem np. tężca, poprzez co uzyskuje się odporność u małych dzieci np. nowoczesne szczepionki przeciwko zakażeniom pneumokokowym, meningokokowym i wywoływanym przez Haemophilus influenzae typ B.
W zależności od składu szczepionki dzieli się natomiast na:
- monowalentne – zawierające antygen tylko jednego drobnoustroju chorobotwórczego (np. szczepionka przeciw gruźlicy),
- poliwalentne – skojarzone – przeciwko kilku chorobom (np. szczepionka skojarzona „6w1” przeciw błonicy, tężcowi, krztuścowi, polio, Hib i wzw B.
Kalendarz szczepień
Szczepienia obowiązkowe prowadzone są w Polsce od przeszło 50 lat. W 1951 roku dzieci zaczęto masowo szczepić przeciwko ospie prawdziwej, a od 1959 roku przeciwko gruźlicy i poliomyelitis. Od 1960 roku wprowadzono nowe szczepienia przeciwko DTP (błonicy, tężcowi i krztuścowi). Jedyną chorobą, wobec której zaniechano szczepień z powodu jej wykorzenienia (eradykacji), była w 1980 roku ospa prawdziwa, kiedy to WHO ogłosiła świat wolnym od tej choroby.
Program szczepień ochronnych jest aktualizowany co roku w zależności od potrzeb epidemiologicznych, możliwości ekonomicznych i technologicznych wprowadzenia kolejnych szczepionek.
Program szczepień dzieli się na szczepienia obowiązkowe, finansowane
z budżetu Ministerstwa Zdrowia oraz szczepienia zalecane, które finansują rodzice.
W wypadku szczepień małych dzieci w ciągu pierwszych dwóch lat życia realizacja szczepień obowiązkowych wymaga wykonania trzech iniekcji podczas jednej wizyty, a łącznie u dziecka w tym okresie wykonuje się 16 zastrzyków ze szczepionkami obowiązkowymi. Rodzice mogą zakupić w miejsce szczepionek obowiązkowych, szczepionki skojarzone (pięcio- lub sześcioskładnikowe), których zastosowanie redukuje znacząco liczbę iniekcji do siedmiu lub dziewięciu w pierwszych dwóch latach życia dziecka.
W ramach nowego programu szczepień ochronnych (PSO), obowiązującego w Polsce od marca 2007 roku, prowadzone są szczepienia obowiązkowe przeciwko: gruźlicy, błonicy, krztuścowi, tężcowi, odrze, różyczce, śwince, nagminnemu porażeniu dziecięcemu (poliomyelitis), wirusowemu zapaleniu wątroby typu B oraz przeciwko zakażeniom wywoływanym przez Haemophilus influenzae typ B (Hib).
Polska a reszta świata
Pomimo zaawansowanych działań WHO zmierzających do całkowitej eradykacji poliomyelitis, której ostatnie dwa przypadki wywołane dzikim wirusem mieliśmy w Polsce w latach 1982 i 1984, nie można jeszcze myśleć o zaprzestaniu szczepień, ponieważ w niektórych regionach świata choroba ta nadal występuje – tłumaczy dr Hanna Czajka.
Ograniczono u nas liczbę dawek i ostatnią, przypominającą, podaje się w 6 roku życia. Stosowana jest w tym przypadku żywa, czyli atenuowana, szczepionka doustna – OPV. Jest ona jednak bardziej odczynowa niż podawana młodszym dzieciom inaktywowana szczepionka domięśniowa. Ponadto wirus szczepionkowy OPV dość długo krąży w środowisku i jest wydalany 4-6 tygodni po szczepieniu.
Na drodze do eradykacji tej choroby – a spełniamy już konieczne do tego warunki – powinniśmy całkowicie wycofać z programu szczepień żywą szczepionkę OPV na rzecz zabitej IPV, jak uczyniono to już w wielu krajach. Taki krok jest planowany w Polsce w 2008 roku. Na razie ostatnią dawkę szczepionki przeciw polio można w Polsce podać w postaci IPV tylko odpłatnie – informuje ekspert.
Trwają też dyskusje na temat celowości szczepień przeciwko gruźlicy. W niektórych krajach szczepień tych się nie wykonuje. Szczepionka BCG jedna z najstarszych stosowana od ponad 80 lat, choć nie zapewnia ochrony przed płucną postacią gruźlicy, to jednak daje ochronę przed gruźliczym zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych i przed uogólnionym zakażeniem gruźliczym, czyli najgroźniejszymi postaciami tej choroby bezpośrednio zagrażającymi życiu.
I to jest największy sukces tego szczepienia i powód, dla którego do dziś jednorazowe szczepienie przeciw gruźlicy pozostało w naszym programie. Jest to uzasadnione zapadalnością na gruźlicę płucną (ok. 23/100 tysięcy). Kolejne dawki szczepionki nie powodują wzrostu odporności i dlatego ograniczono szczepienie do jednej dawki – informuje dr Czajka.
Nawracającym zagrożeniem jest nadal krztusiec. Ograniczony bardzo przez szczepienia, powrócił w latach 90. i jest to tendencja obserwowana w całym świecie, gdyż pomimo szczepień, co jakiś czas odnotowuje się wzrost zachorowań.
W Polsce mamy około 3000 przypadków krztuśca rocznie, lecz te dane są zaniżone. Krztusiec występuje również u osób starszych, co nie zawsze jest rozpoznawane. Właśnie osoby starsze, chorujące na krztusiec, są największym zagrożeniem dla małych, nieszczepionych dzieci. Z tego powodu w wielu krajach w narodowych programach szczepień uwzględnia się konieczność podania przypominającej dawki szczepionki przeciwko krztuścowi u nastolatków i młodych dorosłych. W tym kierunku powinna zmierzać i nasza strategia walki z tą chorobą, niestety w Polsce potrzebna do tego szczepionka (TPA) jeszcze nie została zarejestrowana – wyjaśnia nasz ekspert.
W zakresie szczepień przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi w naszym programie dodano dawkę przypominającą szczepionki przciwko krztuścowi w szóstym roku życia stsoując nowoczesną szczepionkę z acelularnym komponentem krztuśca.
W późniejszym wieku prowadzi się profilaktykę tylko przeciw tężcowi i błonicy. U małych dzieci w ciągu pierwszych dwóch lat życia szczepienie przeciwko krztuścowi prowadzone jest u nas tradycyjną szczepionką pełnokomórkową, podczas gdy w Ameryce Północnej i w krajach Europy Zachodniej oraz w Australii wprowadzono w latach 90. ub. wieku nowoczesną acelularną szczepionkę, dającą znacznie mniej odczynów poszczepiennych – mówi dr Czajka.
Kolejne choroby, przeciwko którym szczepienie dzieci jest obowiązkowe, to odra, świnka i różyczka. Początkowo przeciwko różyczce szczepiono w Polsce tylko dziewczynki, jednak zaczęło brakować pojedynczej szczepionki – cała produkcja na świecie ukierunkowana jest na szczepionkę skojarzoną, przeciw trzem chorobom. Podobny problem – braku monowalentnej szczepionki – powstał w przypadku profilaktyki odry. Stąd z korzyścią dla polskich dzieci, wprowadzono drugą dawkę szczepionki przeciwko odrze, śwince, różyczce, która podawana jest w 10. roku życia.
Obowiązkowe szczepienia przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby typu B u noworodków i dzieci wprowadzono w całej Polsce w latach 1994-1996 – podobnie jak w innych krajach o wysokiej zpadalności na tę chorobę. W efekcie prowadzonych od roku 1994 powszechnych szczepień noworodków nastąpiła znaczna poprawa sytuacji epidemiologicznej wzw B i od roku 2009 nie będzie konieczne szczepienie gimnazjalistów – dzieci z roczników, których po narodzinach nie obejmowały jeszcze obowiązkowe szczepienia. Podawanie dawek przypominających nie jest zalecane.
Osiągnięciem ostatniego roku jest wprowadzenie do naszego programu profilaktyki zakażeń Haemophilus infulenzae typu B czyli Hib. To szczepionka, którą już w latach 90. wprowadzono w wielu krajach na świecie, co dało tam prawie całkowitą eliminację tych zakażeń. Dołączyliśmy ją do szczepień obowiązkowych jako ostatni kraj w Unii Europejskiej.
Istotna różnica pomiędzy Polską a innymi krajami dotyczy liczby ukłuć, jaką musi przyjąć dziecko.
Jak już podano wcześniej podczas pierwszych dwóch lat życia musimy ukłuć dziecko 16 razy – i dotyczy to tylko szczepień obowiązkowych. Alternatywą jest albo kupno szczepionki „pięć lub sześć w jednym”, albo też rozłożenie szczepień na więcej wizyt, co komplikuje życie, ale przede wszystkim może mieć negatywny wpływ na ochronę dziecka. W wielu innych krajach na ogół bezpłatnie podaje się dziecku szczepionkę przeciw pięciu lub sześciu chorobom w jednej strzykawce – podkreśla nasz ekspert.
Szczepienia zalecane
Szczepienia zalecane to takie, o których troskliwi rodzice powinni pomyśleć, choć nikt ich do tego nie zmusza. Bardzo znacząco uzupełniają one ochronę dziecka przed groźnymi chorobami. Jednak są to szczepienia odpłatne.
W Polsce lekarze zalecają dodatkowe szczepienia dzieci przeciwko:
- pneumokokom i meningokokom typu C, wywołującym posocznicę i zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych,
- ospie wietrznej, prowadzącej do bardzo ciężkich powikłań w obrębie układu nerwowego,
- rotawirusom, powodującym biegunki o ciężkim przebiegu, niejednokrotnie wymagającym hospitalizacji,
- wirusowemu zapaleniu wątroby typu A,
- odkleszczowemu zapaleniu opon mózgowych,
- grypie.
W wielu krajach Europy część tych szczepień już dawno umieszczono wśród szczepień obowiązkowych. Coraz powszechniej bezpłatnie szczepi się małe dzieci na przykład przeciw pneumokokom i meningokokom, nie wspominając o ospie wietrznej. Na przykład w USA już od 2000 roku obowiązkowo chroni się dzieci przed pneumokokami. Zarejestrowana u nas dopiero w ubiegłym roku szczepionka przeciw rotawirusom także zaczyna już obowiązywać w USA, Australii, krajach Ameryki Środkowej. Nad jej wprowadzeniem do kalendarza zastanawia się właśnie m.in. Austria. Analizy ekonomiczne dowodzą, że powszechna profilaktyka kosztuje znacznie mniej niż skutki zachorowań wywoływanych przez te bakterie i wirusy – podkreśla dr Hanna Czajka.
Trzeba też wspomnieć o szczepionce przeciwko wirusowi brodawczaka ludzkiego – HPV, odpowiedzialnego za zachorowania m.in. na raka szyjki macicy u kobiet.
Z uwagi na ogromne zagrożenie rakiem szyjki macicy w Polsce moim zdaniem szczepionka przeciwko HPV powinna się znaleźć wśród szczepień zalecanych dziewczętom. Taki przełom w medycynie może przyczynić się do poprawy sytuacji w Polsce, gdzie 10 kobiet dziennie dowiaduje się, że zachorowały na raka szyjki macicy, a 5 kobiet dziennie umiera z tego powodu. Optymalną formą profilaktyki raka szyjki macicy jest połączenie badań cytologicznych ze szczepieniem – mówi dr Czajka.
Niepożądane skutki szczepień
Wiele matek w naszym kraju obawia się szczepienia dzieci.
Nie można ukrywać, że szczepienia ochronne mogą powodować niepożądane reakcje. Jednak zawsze konieczna jest kalkulacja, co jest groźniejsze – skutki choroby czy ryzyko odczynu poszczepiennego. Odpowiedź może być tylko jedna. Zastrzeżenia i obawy, jakie budziły różne szczepionki, w badaniach na ogół się nie potwierdzają. Wpływu niektórych szczepionek na rozwój na przykład autyzmu czy poważnych chorób przewlekłych nie udowodniono – nie znaleziono związku przyczynowo-skutkowego – podkreśla dr Hanna Czajka.
Reakcje niepożądane, które mogą wystąpić po szczepieniu, to najczęściej:
- odczyny poszczepienne (niezagrażające życiu i na ogół szybko przemijające): gorączka, odczyny miejscowe w postaci obrzęku, zaczerwienienia, bólu, czasem wysypki, dolegliwości dyspeptyczne, zaburzenia snu, zaburzenia zachowania itp.,
- małopłytkowość – występująca sporadycznie po szczepieniu przeciwko odrze,
- odczyny węzłowe po szczepieniu przeciwko BCG,
- odczyny neurologiczne po szczepieniu przeciwko krztuścowi.
Przy każdej szczepionce może wystąpić najgroźniejsza reakcja, czyli wstrząs anafilaktyczny – notuje się jeden taki przypadek na milion dawek rozprowadzanych szczepionek.
Z tego właśnie powodu zaleca się szczepienia dzieci w gabinetach lekarskich czy lekarsko-pielęgniarskich, wyposażonych w zestaw przeciwwstrząsowy, z obserwacją dziecka do 30 minut po szczepieniu.
Reakcje niepożądane najczęściej występują wkrótce po podaniu szczepionki. Jednym z wyjątków jest szczepienie przeciwko odrze, przy którym reakcja może wystąpić nawet po dwóch tygodniach. Po niektórych szczepieniach reakcje niepożądane występują niezmiernie rzadko, po innych częściej. Nie ma jednej żadnej reguły.
Konsultacja merytoryczna:
dr n. med. Hanna Czajka, Wojewódzka Konsultacyjna Poradnia Szczepień dla Dzieci z Grup Wysokiego Ryzyka w Wojewódzkim Szpitalu Dziecięcym im. św. Ludwika w Krakowie.
Materiał przygotowany na konferencję „Szczepienie dzieci – prawdy i mity” zorganizowanej przez Stowarzyszenie „Dziennikarze dla Zdrowia”, lipiec 2007.
